Aplikace přístupu zaměřeného na člověka u lidí s poruchou autistického spektra bez mentálního postižení, Mgr. Markéta Gregorová

Závěrečná integrující písemná práce pro 2. stupeň (individuální výcvikový program) komplexního výcvikového programu v psychoterapii a poradenství zaměřeném na člověka

realizovaného PCA Institutem Praha v letech 2015 - 2021

V Praze 12. 3. 2021 Vypracovala Mgr. Markéta Gregorová

Obsah

Terapie zaměřená na člověka 3

Poruchy autistického spektra 6

Nevyhnutelné a postačující podmínky

terapie při práci s lidmi s PAS. 10

Způsob bytí s klienty s PAS

– poznatky z vlastní terapeutické práce. 12

Kazuistika č. 1 – Trpělivost a přijetí 13

Kazuistika č. 2 – kreativita a využití

toho, co klient přináší 14

Kazuistika č. 3 – podpora sdílení 15

Použitá literatura. 16

Terapie zaměřená na člověka

Tímto tématem jsem se zabývala již ve své diplomové práci „Využití přístupu zaměřeného na člověka při vytváření a budování vztahu s klientem s mentálním postižením“ (Sauerová, 2014). Budu tedy z velké části navazovat na svoji předchozí práci. Vzhledem k omezenému rozsahu této práce se však zaměřím pouze na tu teorii, která se přímo váže k poskytování psychoterapie, a vynechám východiska, ostatní souvislosti a aplikace v jiných pomáhajících profesích.

Základní hypotéza

To, na čem musí každý psychoterapeut v rámci terapie zaměřené na člověka stavět, je, že: “jedinci disponují ve svém nitru obrovským potenciálem k sebeporozumění a proměně vlastního sebepojetí, základních postojů a jednání zaměřeného na vlastní já. Tento potenciál je možno využít v případě, že je k dispozici atmosféra facilitujících psychologických postojů” (Rogers, 1980)[1] Takovou atmosféru lze navodit podle dnes již dobře známých a ověřených základních podmínek ze strany terapeuta - kongruence, bezpodmínečné přijetí a empatické porozumění. Zároveň nestačí, aby tyto podmínky terapeut cítil, ale je nutné je klientovi v průběhu terapie vhodným způsobem komunikovat. Zároveň na straně klienta musí docházet alespoň v minimální míře k jejich vnímání.

Teorie osobnosti

Do teorie osobnosti spadá i koncepce aktualizační tendence. Ta je organismu vrozená a je považována za jedinou motivaci lidského rozvoje a chování. Je vždy přítomná i za nepříznivých vnějších okolností. Jak uvádí Šiffelová (2010, s. 36): „Netýká se jen uspokojování primárních potřeb a redukce napětí, ale zahrnuje i potřebu a touhu být kreativní, učit se
a obohacovat svůj život a osobnost.“ Aktualizační tendence je v přístupu zaměřeném na člověka základem důvěry v možnosti lidských bytostí, v jejich schopnost růst a maximálně realizovat svůj potenciál, je základem pro důvěru ve schopnost jedince převzít za sebe odpovědnost. Kromě aktualizační tendence je člověku vlastní i tendence k úpadku. Tyto dvě protichůdné síly jsou vždy přítomny a často mezi sebou vedou boj. Ani jednu z nich nevylučujeme a nepopíráme. V procesu terapie je nutné, aby člověk pocítil obě a dokázal je přijmout a převzít nad nimi kontrolu (Casemore, 2008).

Self neboli sebepojetí je organizovaný celek, který vychází z vnímání „Já“ a z vnímání vztahů mého „Já“ k ostatním lidem. Je utvářeno prostřednictvím mezilidských interakcí. Vědomé vnímání a hodnocení našeho „Já“ tvoří pak sebepojetí čili „self – koncept“. Sebepojetí v sobě zahrnuje „kým jsme“, „jací jsme“ a „jací bychom chtěli být“ (ideální self). Čím blíže jsou reálné self a ideální self, tím zralejší jedinec je (Rogers, 1959)[2].

PRO ČLOVĚKA NEEXISTUJE JINÁ REALITA NEŽ TA, KTERÁ JE VYTVÁŘENA JEHO VNÍMÁNÍM A PROŽÍVÁNÍM. ČLOVĚK JE SPOKOJENÝ, JESTLIŽE JEHO POJETÍ SELF JE VE SHODĚ (JE KONGRUENTNÍ) SE ZÁŽITKY A SE ZPĚTNOU VAZBOU OD OKOLÍ. ZÁKLADNÍ LIDSKOU POTŘEBOU JE PROTO POTŘEBA KLADNÉHO PŘIJETÍ DRUHÝMI LIDMI. NA ZÁKLADĚ ZÁŽITKU PŘIJETÍ OD DRUHÝCH LIDÍ SE ROZVÍJÍ POTŘEBA SEBEPŘIJETÍ. PROTO JE AKCEPTACE TOLIK ZDŮRAZŇOVANÝM ASPEKTEM
V TERAPII ZAMĚŘENÉ NA ČLOVĚKA (Šiffelová, 2010).

Teorie terapie

Do teorie terapie řadíme nevyhnutelné a postačující podmínky osobnostní změny, terapeutický vztah a terapeutický proces. Více se budu zabývat nevyhnutelnými
a dostačujícími podmínkami a vysvětlím jejich podstatu. Na závěr krátce popíšu, jakým způsobem rozpracoval Rogers terapeutický proces terapie zaměřené na člověka (viz Rogers, 1959).

Podmínky, kterými by měl být charakterizovaný vztah mezi klientem a terapeutem, jsou takzvané „nevyhnutelné a postačující podmínky osobnostní změny“. Ty popsal Rogers poprvé v článku z roku 1957 a tvrdí, že pokud budou tyto podmínky ve vztahu přítomné, povedou ke konstruktivní osobnostní změně. Nevyhnutelné znamená, že musí být přítomny všechny najednou, a dostačující znamená, že pokud jsou všechny podmínky přítomné, není třeba ničeho dalšího, aby to podpořilo změnu (Šiffelová, 2010).

Nevyhnutelné a postačující podmínky stanovené Rogersem, jak je uvádí Šiffelová (2010
s. 50), jsou tyto:

dvě osoby jsou v psychologickém kontaktu,
první osoba, kterou nazveme klientem, je ve stavu inkongruence, zranitelná a úzkostná,
druhá osoba, kterou nazveme terapeutem, je ve vztahu kongruentní nebo integrovaná,
terapeut prožívá vůči klientovi bezpodmínečné pozitivní přijetí,
terapeut prožívá empatické porozumění klientova vnitřního vztahového rámce a snaží se sdělovat toto prožívání klientovi,
klient, alespoň v minimální míře, vnímá terapeutovo empatické porozumění a bezpodmínečné pozitivní přijetí.

Všech těchto šest podmínek je nutné dodržet, nestačí se pouze zaměřit na často zdůrazňované takzvané ústřední podmínky (3. kongruence, 4. přijetí a 5. empatie). První podmínka, psychologický kontakt, je naprosto nezbytným předpokladem, aby terapie vůbec mohla začít. Bez této podmínky nemá zbylých pět v terapeutickém vztahu smysl (Casemore, 2008). Druhá podmínka odkazuje na teorii osobnosti a vznik psychické poruchy (příčinou poruchy je vznik inkongruence mezi self a zážitkem jedince). To, že klient musí být ve stavu inkongruence, znamená, že potřebuje pomoc a ví, že ji potřebuje. Je tedy důležité, aby byl klient pro terapii motivovaný a uvědomoval si, že je s něčím nespokojený – přístup zaměřený na člověka jej nemůže měnit proti jeho vůli.

Kongruenci můžeme pro vysvětlení nazvat i opravdovostí nebo také autenticitou – terapeut je tady a teď přítomný, je sám sebou, je bez nějaké nečitelné masky a je si vědom všech svých vnitřních pocitů, které prožívá (Vymětal, 2001). Terapie podle Rogerse, jak uvádí Šiffelová (2010), neprobíhá plynule a rovnoměrně. V procesu změny lze pozorovat takzvané „momenty posunu“, ve kterých nastává změna. Jsou to situace, v nichž se lidé odváží udělat krok vpřed, přičemž přímo zažijí nějaký aspekt sebe, který byl doposud zkreslený nebo popřený, ale nyní je plně připuštěn do vědomí a přijat jako součást self. Na počátku terapie si klient neuvědomuje žádné své osobní konstrukty o self, nevede v sobě vnitřní dialogy a obává se věnovat si pozornost, dává málo najevo své prožívání a často věří, že nemá žádné problémy – problém mají ostatní. Změna, která je zpočátku odmítaná, se postupně v procesu terapie stává přijímanou, klient se jí přestane obávat.

Rogers dále definoval sedm etap v procesu změny, na jejímž konci se klient stává svobodnějším ve vyjadřování svých pocitů, pocity si více vztahuje k self, jeho pocity více odráží inkongruence mezi některými zážitky a jeho sebepojetím, plně si uvědomuje prožívání, které bylo předtím popřené nebo zkreslené, začleňuje je do sebepojetí a stává se kongruentnějším s vlastním prožíváním (Šiffelová, 2010).

Ve stručnosti si nyní popíšeme jednotlivá stádia, přičemž vycházíme ze stručného popisu Vymětala (2001):

l první etapa - klient má často rigidní názory o sobě i o světě, je vzdálen svému prožívání, vnitřně netouží ani po změně, ani po růstu, komunikuje o vnějších věcech, často je do terapie někým nucen,

l druhá etapa – o věcech mluví odtažitě, jakoby zvnějšku, mluví o obecných, neosobních tématech,

l třetí etapa – jestliže v předchozí etapě zažívá přijetí, začne se uvolňovat, hovoří o minulosti, dřívějších pocitech, začíná uvažovat o svých názorech a představách jako o potenciálně měnitelných,

l čtvrtá etapa – klient popisuje pocity v přítomnosti, je více spontánní, začíná cítit vlastní odpovědnost za své problémy,

l pátá etapa – klient vyjadřuje své pocity volněji, přímo a otevřeněji v přítomnosti, stále více si uvědomuje rozdíly mezi svým prožíváním a sebepojetím,

l šestá etapa – toto stádium je pro změnu rozhodující, od předchozích se liší a probíhá často velmi dramaticky, plné prožívání přítomnosti se všemi pocity může klienta velmi zraňovat, klient se mění, jeho vnitřní svět se stává procesem, sám se sebou otevřeně komunikuje,

l sedmá etapa – tato etapa je spíše trend a ideální cíl, jehož v plném rozsahu klienti obvykle ani nedosahují, odpovídá tomu, co popisuje teorie plně fungujícího člověka.

Teorie plně fungujícího člověka

Koncepce plně fungujícího člověka je často mylně chápaná jako cíl terapie zaměřené na člověka. Vychází z představy, jak by vypadal člověk, kdyby terapie byla maximálně úspěšná. Tato představa odkrývá nikoli stav, ale proces. I plně fungující člověk je v neustálém procesu. Lze však s jistotou říct, že jeho chování bude adekvátně adaptivní dané situaci. Tři hlavní dimenze směrovosti, které Rogers popisuje v procesu stávání se plně fungujícím člověkem, jak je uvádí Šiffelová (2010), jsou: narůstající otevřenost vůči prožívání, větší míra existenciálního žití, narůstající důvěra v organismus.

Poruchy autistického spektra

Mezi poruchy autistického spektra Světová zdravotnická organizace (WHO) ve své Mezinárodní statistické klasifikaci nemocí a přidružených zdravotních problémů (MKN - 10, aktualizovaná v roce 2016) řadí pod kódem F84 Pervazivní vývojové poruchy: Dětský autismus, Atypický autismus, Rettův syndrom, Jinou dětskou dezintegrační poruchu, Hyperaktivní poruchu sdruženou s mentální retardací a stereotypními pohyby, Aspergerův syndrom, Jiné pervazivní vývojové poruchy a Pervazivní vývojové poruchy nespecifické (MKN – 10, 2016).

V českém prostředí se pro pervazivní vývojové poruchy vžil název poruchy autistického spektra (viz název knihy Kateřiny Thorové Poruchy autistického spektra 2006). Odkazuje zejména na pestrost lidí, kteří mají podobnou symptomatiku, ale různou míru intenzity projevů. V této práci tedy používám oba termíny jako synonyma.

Pro potřeby této práce se zaměřím na dvě základní diagnózy dětský autismus a Aspergerův syndrom. Vzhledem k velkému objemu informací, studií a knih na toho téma, si nastíníme pouze základní informace potřebné pro téma práce.

Dětský autismus

Pro pochopení autismu je důležité se seznámit s etiologií poruchy. V rámci neurobiologického konceptu je autismus zařazován mezi neurovývojová onemocnění. Hillová a Frithová (2003) definují autismus jako vývojové onemocnění charakterizované jak narušením sociální interakce a komunikace, tak repetitivním chováním a omezenými zájmy. Hrdlička (2004) popisuje tři hlavní kognitivní teorie popisující problematiku autismu: teorie mysli, oslabení „centrální koherence“ a exekutivní dysfunkce.

Teorie mysli vysvětluje omezenou schopnost intuitivní mentalizace (pochopení obsahu
a procesu uvažování druhých osob a omezené možnosti vcítění se do duševních pochodů druhých lidí). Proto se u dětí s autismem vyskytuje dysfunkční intuitivní interaktivní učení (učení pomocí nápodoby a sdílení pozornosti) v raném dětství. Oslabením centrální koherence se myslí oslabení schopnosti uvažovat globálně, kontextuálně a upřednostňovat klíčové informace před jednotlivými detaily (Hrdlička, 2004).

Na základě neurobiologických teorií chápeme, že lidé s dětským autismem mají zejména obtíže s představením si myšlenkových pochodů a poskládat z detailů smysluplný celek. To se může projevovat lpěním na detailech a dysfunkční schopností generalizace. V praxi se pak setkáváme s černobílým viděním světa (Hrdlička, 2004).

Stupeň závažnosti poruchy se odvíjí od přítomnosti a intenzity jednotlivých symptomů a bývá velmi různý od mírné formy až po těžkou. Kromě poruch v klíčových oblastech sociální interakce, komunikace a představivosti mohou lidé s dětským autismem navenek projevovat odlišným, abnormním až bizarním chováním, které má vliv na kvalitu jejich mezilidských vztahů, postavení ve skupině, stigmatizaci a jiné (Thorová, 2006).

V případě kombinace dětského autismu a mentálního postižení dochází ke kontraindikaci k psychoterapii. V těchto případech lze místo psychoterapie využít jiných terapeutických přístupů například: preterapii (Prouty, 2005), rodinnou terapii a terapii ostatních členů rodiny, ABA terapii, terapii hrou, expresivní terapii, farmakoterapii (Thorová, 2006). Nebo lze podpořit rozvoj dovedností dětí s autismem a mentálním postižením prostřednictvím speciálně pedagogických postupů, strukturovaného učení, nácviků dovedností, speciálně upraveným a vizualizovaným prostředím, omezením stresorů apod.

Hrdlička (2004) uvádí, že dětský autismus se projevuje zejména v oblasti vztahů, jazyka/řeči a komunikace a abnormálního chování, hry a zájmů. Tyto symptomy se vyskytují již u dětí do tří let. Děti nevytváří typickou vazbu k matce a může se u nich objevit absence strachu z cizích lidí a z odloučení od blízké osoby. Později pozorujeme narušení v oblasti sociálních interakcí, snížení zájmu o kontakt s lidmi a odlišné reakce na emoce druhých či absenci těchto reakcí. Slabé taky bývá porozumění sociálním situacím, neadekvátní reagování v sociálních situacích a slabá integrace sociálního, emočního a komunikačního chování. Terapeutické přístupy u lidí s autismem se proto často zaměřují na nácviky sociálních dovedností (Thorová, 2006).

V oblasti terapie autismu se v současné době vede čilá diskuse jak mezi odborníky, tak i mezi laickou veřejností. Samo označení terapie se užívá někdy v širším a někdy užším významu. Kromě užšího významu, který se kryje s definicí pro psychoterapii, se setkáváme se širším významem, který v sobě zahrnuje velké množství rozličných intervencí včetně rané péče, speciálně pedagogické péče, úpravy prostředí, volnočasových aktivit, přístupu personálu ke klientovi atp.).

Aspergerův syndrom

„Specifičnost obtíží u autismu, a tedy i u Aspergerova syndromu, je v odlišném procesu vnímání, poznávání a myšlení, tedy ve způsobu, jak mozek přijímá a následně zpracovává smyslové vjemy.“ (Makovská, 2007, s. 200) Jedinci se vyznačují intelektem, který se může pohybovat od podprůměrných až po vysoce nadprůměrné hodnoty. „Výsledky dětí
s Aspergerovým syndromem se pohybují v pásmu normální nebo nadprůměrné inteligence.“ (Gillberg, Peeters, 2003, s. 47)

Základní projevy autismu – diagnostická triáda

První oblastí je oblast sociální interakce a sociálního chování. Porucha v této oblasti se co do hloubky u jednotlivých pervazivních poruch výrazně liší. Obecně lze říci, že sociální inteligence je vůči mentálním schopnostem jedince v hlubokém deficitu. Carina a Christopher Gillbergovi v roce 1989 stanovili diagnostická kritéria týkající se Aspergerova syndromu. Jednou z oblastí je sociální chování. Pro potvrzení diagnózy musí dítě vykazovat alespoň dva z následujících příznaků:

a) neschopnost interakce s vrstevníky,

b) nízký zájem navazovat kontakt s vrstevníky,

c) neodpovídající interpretace sociálních podnětů,

d) sociálně i citově nepřiměřené chování.

(Thorová, K. 2006)

Lidé s Aspergerovým syndromem nejsou sobečtí, jak by se mohlo na první pohled zdát, jsou spíše „na sebe zaměření“. Jako děti si hrávají sami, protože hůře zvládají skupinové hry a jiné aktivity, u kterých by museli s někým spolupracovat, bývá pro ně obtížnější chápat složitá či měnící se pravidla hry. Jsou-li ponořeni do svého zájmu a stane-li se, že někdo chce jejich aktivitu narušit, může je to podráždit. Děti s Aspergerovým syndromem se buď stávají pozorovateli situace, místo toho, aby se zapojili, nebo naopak zasahují do hry takovým způsobem, že to ostatním „kazí“. Důsledkem těchto situací je, že nemívají moc kamarádů.

Dalším problémem v oblasti sociálního chováni je dodržování pravidel a norem. Dost typické pro lidi s AS (Aspergerův syndrom) je užívání nevhodných poznámek v ještě méně vhodných situacích. Říkají a dělají věci, které mohou ostatní urážet, či jim dokonce ubližovat. Na druhé straně dochází u některých lidí s AS k tomu, že pokud je mu vysvětleno pravidlo a on ho přijme, začne toto pravidlo striktně dodržovat, a může pro něj být nepochopitelné, proč to pravidlo někdo porušuje. Jako děti bývají impulzivní, nedokáží domyslet důsledky svého jednání, proto většinou řeknou první věc, která je napadne. Ti, kteří je neznají, se zpravidla domnívají, že jsou drzí, rozmazlení nebo nevychovaní, vrhají na jejich rodiče pohrdavé pohledy, aby jim dali na srozuměnou, co si o jejich „nekompetentní výchově“ myslí.

Komunikace

Druhou oblastí z triády znevýhodnění je komunikace. Poruchy autistického spektra jsou primárně poruchami komunikace. Často bývá první příčinou, která znepokojuje rodiče, opožděný vývoj řeči. Z poruch autistického spektra mají řeč nejméně narušenou lidé s Aspergerovým syndromem. Pasivní slovní zásobu mívají bohatou a v testech verbálního myšlení dosahují průměrných i nadprůměrných výsledků. Potíže mívají především v sociální a praktické komunikaci.

Dochází tedy k odlišnostem především v oblastech pragmatických, významových
a prozodických. V oblasti verbální komunikace dítě splňuje tuto diagnostickou položku, pokud pro něj platí alespoň tři níže uvedené příznaky:

a) opožděný řečový vývoj,

b) na první dojem hyperkorektní jazykový projev,

c) pedantský přístup k řeči,

d) neobvyklé frázování, atypicky působící řeč,

e) nedostatečné porozumění, mylné chápání obrazných významů či sdělení, jejichž

pochopení se předpokládá s naprostou samozřejmostí.

(Thorová, K. 2006)

Jedním z typických znaků komunikace lidí s AS je doslovné chápání mluvené i psané řeči. Přestože je mezi lidmi s AS velký počet těch, co ironii a sarkasmus chápou, objevuje se u řady z nich problém s pochopením metafor, slovních obratů, sarkasmu, předstírání a lží.

Neverbální komunikace je zahrnuta do diagnostických kritérií, dítě by mělo splňovat

alespoň jeden příznak:

a) omezené využívání gest,

b) nejasná/nemotorná řeč těla,

c) malá výpovědní hodnota výrazu tváře,

d) nevhodné výrazy,

e) zvláštní/strnulý pohled.

(Thorová, K. 2006)

Představivost

Třetí oblastí z triády poškození jsou představivost, zájmy a hra. Jejich narušení má na mentální vývoj dítěte negativní vliv v několika směrech. Narušená schopnost imitace
a symbolického myšlení způsobuje, že se u něho nerozvíjí hra, jeden ze základních stavebních kamenů učení i celého vývoje. Omezená představivost způsobuje, že dítě upřednostňuje předvídatelnost v činnostech a upíná se na jednoduché stereotypní činnosti.

Lidé s AS mají svou představivost orientovanou spíše individuálně. Vytvářejí si svůj vlastní fantazijní svět. Tento vnitřní svět si budují v situacích, kdy mají pocit, že jim ostatní nerozumí. Tak jak my nechápeme jejich svět, tak oni nechápou ten náš. Proto je mottem Národního ústavu pro autismus (NAUTIS) zú. „Pomáháme světu porozumět autismu a lidem s autismem porozumět světu“. Lidé s Aspergerovým syndromem si dovedou vybudovat velmi bohatý vnitřní život plný fantazie, který pro ně představuje určitý únik a radost. Právě v tomto světě se derou klíčky budoucí pracovní kariéry, která se může projevit zájmem, jehož prostřednictvím člověk nalézá uspokojení.

Mezi oblíbené zájmy patří dinosauři, doprava (železnice, nákladní doprava), elektronika, věda a příroda. Výjimkou se nestávají ani oblasti v zemědělství např. pěstování mrkve a její druhy. Pokud se lidé s Aspergerovým syndromem nadchnou pro nějakou oblast, chtějí o ní vědět co nejvíce. Neustále se ptají, čtou literaturu, hledají na internetu apod. Proto se často uvádí, že znalosti v těchto oblastech mají lidé s Aspergerovým syndromem přímo encyklopedické. Tento hluboký zájem většinou odlišuje děti s Aspergerovým syndromem od ostatních. Vytváří propast mezi nimi a ostatními dětmi, které často nechápou, o čem vlastně dítě
s Aspergerovým syndromem hovoří, a tudíž se s ním nedokáží bavit na takové úrovni, kterou od nich očekává. Tímto se jeden pro druhého stává neatraktivním např. ke hře. Hry dětí
s Aspergerovým syndromem se tím stávají individualistické a ještě více se uzavírají do vlastního fantazijního světa. Důležitou oblastí jsou rituály v každodenních činnostech dětí s Aspergerovým syndromem. Je důležité dodržovat denní rytmus a rituály dle potřeb dítěte.
V případě, kdy rodiče poruší tento rytmus či nějaký rituál, je dítě vystaveno velkému stresu
a úzkosti (Nejedlá, L. 2011).

Nespecifické variabilní rysy

Symptomatika a zvláštní projevy lidí s poruchou autistického spektra, jež se netýkají diagnostické triády stěžejních oblastí, ale velmi často se u dětí s poruchami autistického spektra objevují, označujeme jako variabilní nespecifické rysy.

Do oblasti nespecifických variabilních rysů zařazujeme:

a) percepční poruchy – v této oblasti lze pozorovat především přehnaný zájem (fascinaci) k určitým předmětům, dále hypersenzitivitu a hyposenzitivitu na smyslové podněty,

b) citlivost smyslů – zde pozorujeme citlivost na zvuky, doteky, chuť, zrakové podněty, pachy, bolest a teplotu,

c) pohybovou (motorickou) neobratnost – k nejčastějším problémům v této oblasti řadíme špatnou lokomoci, nedostatečnou koordinaci dolních a horních končetin, chytání a házení míče, špatnou rovnováhu, manuální zručnost (v oblékání, při jídle), písmo a rukopis, rytmus (Thorová, 2006).

Nevyhnutelné a postačující podmínky terapie při práci s lidmi s PAS

Pro naplnění první podmínky je důležité, aby klienti byli v terapii z vlastního rozhodnutí, aby o kontakt s terapeutem stáli, aby jim s terapeutem bylo dobře, cítili důvěru a bezpečí. Toto je cílem několika prvních setkání. Terapeut nabízí klientovi takové prostředí, ve kterém bude schopný se terapeutovi otevřít, bude se učit sdílet s terapeutem vlastní pocity, myšlenky, zážitky, sny a přání.

Druhá podmínka bývá zpravidla naplněna již tím, že se klienti na naše služby obracejí a žádají nás o terapii. Pokud se po několika sezeních ukáže, že klient nevnímá svoji situaci a svůj aktuální stav, jako hodný ke zkoumání, nemá zájem na ničem pracovat, či provádět změny, je terapie po domluvě s klientem, příp. i zákonným zástupcem ukončena.

Pro práci terapeuta je nezbytné, aby byl osobnostně stabilní, aby měl vztahovou, mentální
a emocionální kapacitu na terapii a aby byl pro své klienty oporou. Pro práci s lidmi s PAS je nutné být velice trpělivý (terapie je zpravidla dlouhodobá, podpůrná), kreativní (každý klient s PAS je originální a tudíž i terapie musí reagovat na jeho specifika, hledáme vhodný způsob práce, využíváme zájmů a zaměření klienta) a poctivý (dodržovat dohody, termíny, držet hranice, být čitelný a čistý v jednání). Terapeut je ve vztahu s klientem autentický, a pokud je to ve prospěch klienta, tak mu sděluje své prožitky a myšlenky, které mohou klientovi napomoci v jeho seberozvoji.

Jako zcela zásadní se při práci s lidmi s PAS jeví skutečně prožívané bezpodmínečné pozitivní přijetí klienta terapeutem. Zde je důležité zejména to, aby toto přijetí bylo upřímné
a aby klient skutečně cítil zájem ze strany terapeuta. V praxi se u lidí s PAS totiž setkáváme s nepochopením ze strany okolí, jejich odmítáním z důvodu jinakosti, odmítáním sebe sama pro to, jací jsou, odmítáním a šikanou ze strany spolužáků, odmítáním ze strany vyučujících, kteří mohou být jinakostí lidí s PAS iritováni, se zklamáním rodičů pro to, jaké jejich děti s PAS jsou (uvědomované i neuvědomované), s rozvody, odmítáním ze strany prarodičů
a nepřijímání diagnózy PAS. A to je jen krátký výčet toho, s čím se naši klienti v menší či větší míře setkávají. Samotné přijetí klienta terapeutem takového, jaký skutečně je, může umožnit klientovi přijmout sebe sama a vybudovat znovu své sebevědomí, poznat a naučit se využívat své silné stránky a poznat a naučit se kompenzovat své handicapy.

Podmínka „terapeut prožívá empatické porozumění klientova vnitřního vztahového rámce
a snaží se sdělovat toto prožívání klientovi“ při práci s lidmi s PAS znamená zejména to, aby jim umožnil nahlédnout na jejich vztah k sobě samému, na své vztahy v rodině a popř. na vztahy v jiných oblastech života. Nicméně první dvě kategorie jsou zcela zásadní. Umožní klientovi rozumět, proč si myslí to, co si myslí, proč cítí to, co cítí, proč se mu děje to, co se mu děje. Nejčastější zakázkou, kterou slyšíme ze strany rodičů je „aby se naučil/a pracovat s emocemi“ nebo „aby se naučil/a pracovat se vztekem“. V PCA s klienty mapujeme jejich svět, zkoumáme jeho zákonitosti proto, aby klienti mohli přijmout zodpovědnost za svůj život, své emoce a chování. Prostřednictvím našeho skutečného zájmu o svět klienta a pochopení jeho prožívání umožňujeme klientovi, aby sám sebe pochopil a našel pro sebe řešení své situace, „lék“ na svůj psychický stav.

Pokud klient, alespoň v minimální míře, nevnímá terapeutovo empatické porozumění
a bezpodmínečné pozitivní přijetí, není možné terapii PCA s takovým klientem a takovým terapeutem realizovat. Je možné, že klient nemá mentální či jinou kapacitu na terapeutický proces, terapii odmítá, nebo odmítá konkrétního terapeuta. Ne každý terapeut je tu pro každého klienta, a pokud cítíme, že se nedaří, aby klient byl s námi v kontaktu, sdílel s námi, důvěřoval nám, pokusíme se najít klientovi jinou pomoc (jiného terapeuta, jinou terapii, jiný způsob práce).

Tyto základní podmínky jsou přítomné ve všech fungujících terapeutických procesech s klienty s PAS. Kromě toho v PCA s lidmi s PAS využíváme všech možných nástrojů, které buď sami klienti do terapie přinesou (sny, metafory, básně, malby a jiné produkty umělecké tvorby, hru, hudbu, relaxaci, své zájmy) nebo je klientům nabídne terapeut (kromě výše uvedeného zejména práci s dechem, relaxaci, nácvik kongruence, edukaci v různých tématech, literaturu a části z ní, analýzu situací, zprostředkuje zkušenosti ostatních klientů). Důležité ovšem je to, že se snažíme klientovi předávat kompetenci, kontrolu a moc nad sebou samým místo toho, abychom v něm dobře míněnými radami upevňovali to, že sám nic nezvládne a není schopný bez pomoci žít svůj vlastní život.

Způsob bytí s klienty s PAS – poznatky z vlastní terapeutické práce

Terapeutická práce s lidmi s poruchou autistického spektra klade na terapeuta poměrně značné nároky, zejména co se týče jeho schopnosti se ve svém přístupu přizpůsobovat. Vzhledem k tomu, že lidé s poruchou autistického spektra jsou skutečně tzv. „někde na spektru“ v praxi znamená, že každý z nich potřebuje velmi specifický přístup terapeuta.

Při terapii si musíme uvědomovat fakt, že pracujeme s lidmi, kteří mají velice netypický vývojový profil. Některé schopnosti mohou mít velice oslabené, jiné na vysoké úrovni. Ve srovnání s neurotypickou společností budou selhávat v běžných situacích, ale velmi specifické úkoly budou zvládat nadprůměrně. Ve své praxi jsem se setkala s člověkem, který se zabýval výzkumem v oblasti umělé inteligence, byl schopný programovat v grafických programech a animovat a zároveň si během konzultace hrál s plyšáky, na terapii byl doprovázen svojí rodinou, protože by sám nedojel, a nebyl schopný si sám uvařit čaj.

Velké množství lidí s PAS má za sebou školní šikanu, trpí nedostatkem přátel a sociálních kontaktů. Kvůli svému zaměření se na pravidla se mohou dostávat do konfliktu s lidmi, kteří je porušují, nebo naopak se dostanou do konfliktu s lidmi, protože sami porušili nějaká nepsaná, nevyřčená sociální pravidla. V době, kdy si budují vlastní identitu, sebeobraz, kdy hledají své hodnoty a své místo ve společnosti jsou vytlačováni z kolektivu, označováni za divné, za ty, kteří mají divné zájmy. Pokud si to uvědomují, nenávidí se za to, ale své zájmy neumí či nechtějí změnit. Hledají rovnováhu mezi tím, jací jsou a jaké by je chtělo mít jejich okolí.

Veliče častá zakázka ze strany rodičů, když přicházejí do našeho terapeutického střediska, je naučit jejich děti pracovat se vztekem. Naším úkolem pak je zjistit co vše se odehrává v životě dítěte či dospívajícího s PAS, které všechny tlaky na sebe se snaží zvládat, do jakých emočních stavů se dostává a jak s emocemi umí zacházet. Zda si vůbec uvědomuje, jaké emoce v dané situaci zažívá, zda je umí či smí projevovat a zda pro něho funkční projevy emocí jsou jeho okolím akceptovatelné.

Cílem mé terapeutické práce s lidmi s PAS je objevit kdo vlastně jsou, jaké si nasazují masky, jaké hrají role, jak své role zvládájí, jak se v nich cítí a jak jim rozumějí. V případě, že mají špatný vztah sami k sobě, snažím se jim pomoci přijmout, jací jsou, a naučit se vidět a využít svůj potenciál. V případě, že mají špatné vztahy s okolím, snažím se jim pomoci přijmout ostatní takové, jací jsou. Pokud najdeme oblasti, které je možné změnit, abychom sami se sebou nebo s okolím byli spokojenější, hledáme možnosti, jak je změnit.

Opakovaně s klienty zažívám, že pro ně má velký význam prostředí, ve kterém je nikdo nehodnotí, nesnaží se je změnit, přijímá je takové, jací jsou. Často si uvědomují, že nejen okolí je nepřijímá, jací jsou, ale že ani oni sami se nepřijímají. Je pro ně těžké mít se rád, když je okolí nemá rádo pro jejich odlišnost. Dále zažívám, že vztah, který klientům nabízím (vztah důvěry, bezpodmínečného přijetí a porozumění) je jediný svého druhu, který zažívají. Lidem a vztahům s nimi nevěří, nebo nevěří sobě, že by mohli mít nekonfliktní vřelé vztahy.

Kazuistika č. 1

Trpělivost a přijetí

Když ke mně Erika začala docházet na terapii, hned v první hodině vyjádřila pochybnosti
o tom, že by jí psychoterapie mohla v něčem pomoct, ale že je ráda, když ji někdo poslouchá. Teď po dvou letech je to v podstatě stejné, i nyní si nemyslí, že bych jí já nebo terapie obecně mohla nějak pomoct, ale přesto ke mně dochází. Nejspíš proto, že jsem jedna z mála lidí, kteří skutečně slyší to, co říká, kdo aktivně naslouchá. Erika se opakovaně vrací ve vzpomínkách na své dětství. Když byla malá, rodiče hodně pracovali a ona vyrůstala s babičkou. Babička však umřela a Erika ztratila člověka, který ji skutečně miloval a věnoval se jí. Dodnes vyčítá svým rodičům, že se jí nevěnovali v době, kdy to nejvíc potřebovala, a současný zájem o ni vnímá jen jako jejich špatné svědomí.

Erika vnímá své problémy jako důsledek špatné výchovy a nezájmu rodičů a nevěří tomu, že se to může změnit jen tím, že ona sama bude na sobě pracovat. Naopak se často vrací k pocitu nespravedlnosti z toho, že všichni chtějí jen po ní, aby se změnila a pracovala na sobě, ale oni (rodiče) se změnit a pracovat na sobě odmítají. Opakovaně se mi vrací myšlenka, že kdybych Eriku nějak přesvědčila, aby tohle hodila za hlavu a začala na sobě pracovat, že bychom se mohli pohnout dál. Stát a přešlapovat u Eriky a čekat, až se rozhodne, že jí to přešlapování nebaví, je velice nepříjemné, otravné a nudné. Čas od času se přistihnu při tom, že mě prostě nebaví po páté slyšet ty samé příběhy o tom, jak upřednostňovali jejího bratrance před ní, o tom, jak jí otec něco slíbil, co nedodržel, o dvojím metru, který má vůči ní a své sestře (Eričině tetě), jak její otec se o ni zajímá málo, zato matka až moc a tak dále. Když se na ni dívám, vidím dítě, které se bojí vyrůst, bojí se převzít zodpovědnost sama za sebe a za svůj život.

V terapii s Erikou se učím trpělivosti, učím se, že pokud se klient bojí vzít sám za sebe a za svůj život zodpovědnost, v ničem mu nepomůže to, že to za něj udělám já, jen si potvrdí, že se vždy najde někdo, kdo z ní její zodpovědnost sejme a vyřeší situaci. Dál se bude bát svých povinností a dál bude utíkat do bezpečí úzkosti, která si za to vybírá svoji daň.

V terapii se Erikou se učím přijímat klienta takového, jaký zrovna teď je, a věřit v jeho schopnost stát se svým nejlepším já díky mému přijetí a trpělivosti. Zajímám se o ni, o skutečnou Eriku, o její skutečné emoce, ne ty, které se snaží ukazovat navenek ostatním.

Učím se být empatická k tomu, jak to Erika má, učím se nabízet jí empatii nikoliv nekriticky přijímat všechny její postoje. Učím se najít míru mezi empatickým přijetím a utvrzováním jejích předpokladů o tom, jak to vůči ní má její okolí. Učím se přijímat to, kdo Erika skutečně je, čím by mohla být, až se pro to rozhodne, ale nesnažit se s ní ve všem souhlasit.

Asi nejtěžší úkol, který vidím v terapii s Erikou, je to, abych se nesnažila změnit její názor na své rodiče. Její vztah k rodičům, hněv vůči nim, lítost nad špatným dětstvím jsou obrany, které ji chrání před ještě ničivějším pocitům, že je úplně k ničemu, špatná, odvržení hodná a nemilovatelná. Utíká před sebou samou do úzkostí a depresí. Před špatnými vztahy, ve kterých postrádá autenticitu, utíká do samoty a sociální fobie. Erika je malé dítě v těle dospělé a brání se zuby nehty vyrůst v ženu. Odmítá získávat nové dovednosti, schopnosti, vzdělání a kompetence, jen aby nemusela být zodpovědná, samostatná a žít dospělý život.

V terapii s Erikou se učím růst, pečovat o ni tak, aby sama mohla dospět. Důvěřovat tomu, že to sama zvládne, ačkoliv to jistě bude trvat ještě mnoho let.

Kazuistika č. 2

Kreativita a využití toho, co klient přináší

Jáchym byl od první chvíle velmi zahlcující klient. Takový ten, který se nadechne, když vchází, a mluví i při svém odchodu. Zároveň mě hodně kontaktoval i mezi jednotlivými sezeními, psal mi SMS, na skypu, volal mi. Protože jsem věděla, že je velmi citlivý na to, když ví, že někomu napsal, ten dotyčný si to přečetl, ale nezareagoval na něj, nebyla jsem si jistá, co s tím mám dělat. Tak jsem mu napsala, že rozumím jeho potřebě být se mnou v kontaktu a sdílet se mnou aktuální zážitky. Zároveň já nemohu na vše hned reagovat. A zároveň mu nechci ublížit tím, že na něj nebudu reagovat vůbec. A tak jsme se domluvili, že mi bude psát, já si to vždy před každým setkáním přečtu a udělám si k tomu poznámky. A tak máme vždy na stole před každým setkáním dva listy textů, ke kterým se někdy dostaneme a někdy taky ne. To vlastně není vůbec důležité. Podstatné je to, že Jáchym ví, že to, co mi píše, je pro mě důležité. Že mě zajímá, jak se má. Není v nejistotě a nekontroluje každou chvíli, zda jsem mu již zareagovala na jeho zprávu, tak jak to dělá v ostatních případech.

Jáchym je závislý na zpětné vazbě od okolí. Když je pozitivní, vynese jej to do výšin, když je negativní, úplně ho to zdrtí. Kritiku neunese, ale pochvalu potřebuje. Potřebuje od ostatních slyšet, že je dobrý, že něco umí, že je obdivu-hodný. Sám sebe tak nevnímá, nepřijímá sebe takového, jaký je, a vadí mu, že nesplňuje své vlastní podmínky přijetí. Jáchym touží po partnerce a po „normálním životě“. Hledáním partnerky se zabývá většinu času v myšlenkách, na sociálních sítích, seznamkách, když vidí někoho v tramvaji, kdo se mu líbí. Často někomu naletí, několikrát se stal obětí podvodu, ale nic ho nemá sílu zastavit. Jeho podmínky přijetí obsahují partnerku, bez ní a práce není nic.

S Jáchymem se mi pracuje velmi dobře, Jáchym je v terapii hodně zaměřený na sebe, na introspekci, na své prožívání a uvažování. Není třeba jej vracet k sobě, ale je třeba mu neustále nabízet bezpodmínečné přijetí, které mu velmi pomáhá. Pomáhá mu poznat a přijmout se takového jaký je. V terapii často mluvíme o jeho současných vztazích v rodině, které pro Jáchyma neobsahují bezpodmínečné přijetí, a také o jeho vztahu s otcem, který zemřel, kde toto přijetí cítil. Jáchym velmi rád využívá v terapii různých přirovnání a metafor. Máme jich několik, které stačí jen naznačit gestem, a oba víme, co to znamená.

Jáchym se cítí životem zklamaný a odvrhnutý, cítí se odvrhnutý lidmi, zapomenutý, nevýznamný, bez-hodnotný a zoufale potřebuje vztah, který by mu poskytl přijetí. V terapii s Jáchymem se tak učím nabízet bezpodmínečné přijetí a důvěru v jeho aktualizační tendenci. Zatím se zdá, že kromě toho v terapii nic dalšího nepotřebuje. Snad jen můj skutečný zájem o něj.

Kazuistika č. 3

Podpora sdílení

Martin je 17ti letý kluk, který je ztracený ve světě i sám v sobě. Vůbec se v sobě nevyzná, má o sobě strašně špatné mínění, je mu často ze sebe zle, až fyzicky zle. Naší společnou zakázkou je podpořit jej v tom, aby o sobě, svých pocitech a myšlenkách uměl s někým mluvit. Aby mohl popisovat slovy, co prožívá. Aby uměl navázat vztah s někým jiným než je jeho máma. Ta je pro něj v životě jediným lankem, které jej spojuje se světem okolo něj. Je to jediný člověk, který mu rozumí, který ví, jak věci má, nebo alespoň tuší. Od své matky se dosud zcela neodpoutal. Občas se mu v terapii stane, že mluví v množném čísle, tak jak to občas dělávají matky malých dětí (máme diagnózu, ještě jsme to moc nechápali,...).

S Martinem jsem se viděla zatím jen párkrát, jsme zcela na začátku terapie. Pokaždé, když začínám s novým klientem, bývám velmi aktivní, nabízím různé možnosti práce, hledáme společně, co nám bude vyhovovat. Také vím, že klienty zpočátku znervózňuje ticho, bojí se, že terapeut čeká, co budou říkat, ale oni ještě neví co, nebo že se od nich očekává něco konkrétního. Martin se navíc bojí ticha i proto, že má ADHD a neví, zda třeba nepřeslechl nějakou otázku, na kterou čekám odpověď. A tak pracuji v jeho případě s tichem velmi opatrně. Občas mu vysvětlím, že mi ticho nevadí, protože mu umožňuje o věcech přemýšlet, nebo se naopak soustředit na své myšlenky. Občas do ticha vstoupím a zeptám se ho na jeho prožívání, abych zaměřila jeho pozornost na sebe. Ale nenechávám jej tichem zúzkostňovat se.

U Martina cítím zvláštní pocit výjimečnosti a velké odpovědnosti. Martin mi dal svoji důvěru, svěřil se mi s niternými prožitky. Podle jeho opakovaných vyjádření takto s nikým jiným nemluví. Velice si vážím Martinovi důvěry a na každé terapii s ním se snažím jej nezklamat. Vidím ho jako velmi křehkou květinu, která nasměřovala své listy na světlo, které ode mě vychází, a snažím se jej nespálit. Jsem velmi opatrná, více než u jiných svých klientů. Mojí snahou je nabídnout mu zážitek vztahu, v rámci kterého se otevře dalším lidem. Stejně jako Jáchym i Martin si připadá životem odvrhnutý, ale na rozdíl od Jáchyma to Martin vyčítá sám sobě.

Martin na terapii opakovaně sdílí velmi intenzivní pozitivní pocity dojetí, rozechvění, které zažívá při hraní své oblíbené hry. Tato hra je pro něj velmi důležitá, otevřela mu cestu k prožívání velmi silných a pozitivních emocí, které nejprve sdílel se svojí matkou, nyní to sdílí i se mnou. Doposud jsem se s podobnými pocity na terapii nesetkala. Toto je mé první takové dobrodružství. Cítím ale, že je to pro Martina nyní velmi důležité a zcela zásadní o hře se mnou mluvit. Moje přijetí jeho prožitků vše umocňuje a pravidelně u mě pláče dojetím. Terapie s ním je pro mě v tomto velmi výjimečná a přináší mi zcela nové příležitosti k učení.

V terapii s Martinem se učím opatrnosti a maximálnímu přijetí a napojení na silné prožívání klienta. Také se učím najít vhodný poměr mezi aktivitou a prostorem, který klientovi nabízím. Učím se neslyšet pouze obsah sdělení, ale významy, které za sdělením klient přináší. Tyto významy zachycovat a ve vhodný okamžik je klientovi sdělovat. Jsem přesvědčena, že toto je pro Martina velmi vhodný terapeutický přístup a díky němu si najde cestu ke sdílení ve vztahu s druhými lidmi.

Použitá literatura

ATTWOOD, Tony. Aspergerův syndrom: porucha sociálních vztahů a komunikace. Vyd. 2. Přeložila Dagmar BREJLOVÁ. Praha: Portál, 2012. Speciální pedagogika (Portál). ISBN 978-80-262-0193-9.

CASEMORE, Roger. Na osobu zaměřená psychoterapie. Praha: Portál, 2008. Stručný přehled. ISBN 978-80-7367-454-0.

HILL, E., FIRTH, U. (2003): Understnding autism: indights from mind and brain. Philosophical Transactions Biological Sciences, 358, č. 1430, s. 281 – 289.

HRDLIČKA, Michal, ed. Dětský autismus: přehled současných poznatků. Praha: Portál, 2004. ISBN 80-7178-813-9

GILLBERG, Christopher. Autismus - zdravotní a výchovné aspekty: výchova a vzdělávání dětí s autismem. Vyd. 2. Praha: Portál, 2003. Speciální pedagogika (Portál). ISBN 80-7178-856-2.

MAKOVSKÁ, Zuzana. Aspergerův syndrom v kontextu poruch autistického spektra. Českoslovanská Psychologie. 2007, ročník 51, číslo 2; ProQuest Central, s. 198

Mezinárodní Klasifikace Nemocí: Mezinárodní Statistická Klasifikace Nemocí a Přidružených Zdravotních Problémů Ve Znění Desáté Decenální Revize MKN-10. Vyd. 3. Praha: Ústav zdravotnických informací a statistiky České republiky, 1992.

NEJEDLÁ, Lucie. Aspergerův Syndrom. Liberec, 2011. Bakalářská práce. Technická univerzita v Liberci, Fakulta přírodovědně-humanitní a pedagogická, Katedra sociálních studií a speciální pedagogiky. Vedoucí práce Mgr. Miroslav Meier, Ph.D.

PROUTY, Garry, Dion Van WERDE a Marlis PÖRTNER. Preterapie: [navázání a udržení kontaktu s obtížně komunikujícími klienty]. Praha: Portál, 2005. ISBN 80-7178-949-6.

ROGERS, Carl Ransom. Způsob bytí: klíčová témata humanistické psychologie z pohledu jejího zakladatele. Přeložil Jiří KREJČÍ. Praha: Portál, 2014. Klasická díla psychologie. ISBN 978-80-262-0597-5.

ROGERS, Carl Ransom. Být sám sebou: terapeutův pohled na psychoterapii. Praha: Portál, 2015. ISBN 978-80-262-0796-2.

SAUEROVÁ, Markéta. Využití přístupu zaměřeného na člověka při vytváření a budování vztahu s klientem s mentálním postižením [online].

Olomouc, 2014 [cit. 2020-09-18]. Dostupné z: <https://theses.cz/id/sqdohx/>.

Diplomová práce. Univerzita Palackého v Olomouci, Pedagogická fakulta. Vedoucí práce Mgr. Petra Jurkovičová, Ph.D..

ŠIFFELOVÁ, Daniela. Rogersovská psychoterapie pro 21. století: vybraná témata z historie a současnosti. Praha: Grada, 2010. Psyché (Grada). ISBN 978-80-247-2938-1.

THOROVÁ, Kateřina. Poruchy autistického spektra: dětský autismus, atypický autismus, Aspergerův syndrom, dezintegrační porucha. Praha: Portál, 2006. ISBN 80-7367-091-7

VYMĚTAL, Jan. Rogersovský přístup k dospělým a dětem. Praha: Portál, 2001. ISBN 80-7178-561-X.

[1] Vycházím z českého překladu díla vydaného v roce 2014 v nakladatelství Portál

[2] Vycházím z českého překladu díla vydaného v roce 2015 v nakladatelství Portál